I. Khái quát về bệnh viêm gan siêu vi B

Viêm gan siêu vi B cũng được xếp vào loại bệnh truyền nhiễm, lan rộng khắp nơi trên thế giới, và có mức độ nguy hiểm vượt xa so với bệnh viêm gan siêu vi A. Hiện trên thế giới có khoảng 300 triệu người đang mắc bệnh viêm gan siêu vi B mạn tính, và ước tính trong số đó có chừng 250 ngàn người sẽ chết vì bệnh này mỗi năm.

Riêng ở Việt Nam, số người nhiễm siêu vi B được ước tính là khoảng từ 15% đến 20%. Như vậy, ít nhất là cứ khoảng 6 đến 7 người thì có một người bị nhiễm siêu vi B. Con số này quả thật rất có ý nghĩa đối với những ai từ trước đến nay chưa thật sự quan tâm đến căn bệnh nguy hiểm này.

Viêm gan siêu vi B là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất dẫn đến chai gan và ung thư gan. Có khoảng 10% số người nhiễm siêu vi B có nguy cơ sẽ phát triển thành viêm gan mạn tính. Phụ nữ trong thời kỳ sanh nở bị nhiễm siêu vi B có thể sẽ lây bệnh sang cho con một cách dễ dàng. Từ đó, chúng ta có thể dễ dàng hiểu được tầm quan trọng của chủ trương chủng ngừa viêm gan siêu vi B cho trẻ sơ sinh hiện nay.

Siêu vi B lây lan qua đường máu, kim chích không tiệt trùng và ngay cả qua hoạt động tình dục. Bệnh sẽ càng trở nên nguy hiểm hơn nếu bị nhiễm cùng lúc với các loại siêu vi viêm gan khác, hoặc lúc cơ thể đang nhiễm trùng.

Bệnh tiến triển gây ra chai gan, và việc sử dụng rượu, bia càng thúc đẩy nhanh chóng hơn nữa quá trình này.

Viêm gan siêu vi B là một trong những nguyên nhân chính gây ra viêm gan cấp tính (acute hepatitis) và ung thư gan (liver cancer). Tuy thuốc chích

ngừa viêm gan B đã có từ hơn 20 năm qua, nhưng bệnh vẫn tiếp tục lan tràn khắp nơi trên thế giới. Tỷ lệ mắc bệnh thường cao hơn ở các nước nghèo hoặc các nước đang phát triển, và giảm thấp ở các nước giàu có. Nói chung, tỷ lệ nhiễm bệnh này trên toàn thế giới biến động từ một phần ngàn (nơi thấp nhất) cho đến một phần tư (nơi cao nhất). Tính tổng quát trên toàn thế giới hiện có ít nhất là 300 triệu người đang bị viêm gan siêu vi B, và mức độ tử vong hàng năm là khoảng 250.000 người.

Theo như các số liệu thống kê hiện nay thì các nước như Hoa Kỳ, Canada, Australia, New Zealand, và một số nước châu Âu như Pháp, Thụy Sĩ, Đức ... là những nước có tỷ lệ bệnh viêm gan siêu vi B thấp nhất, chỉ từ 0,1 cho đến 2% mà thôi. Ngược lại, các nước châu Á nói chung được xem là có tỷ lệ mắc bệnh này khá cao. Tuy nhiên, dù là rất thấp thì mỗi năm ở Hoa Kỳ người ta cũng ước tính có từ 140.000 đến 320.000 trường hợp nhiễm siêu vi B!

II. Vài đặc điểm của siêu vi B

Lần đầu tiên người ta “cảm nhận” được sự hiện diện của siêu vi B là vào những năm 1880, khi có một số bệnh nhân bỗng nhiên nhiễm bệnh gan, vàng da sau khi được chủng ngừa bệnh đậu mùa. Với nhận xét này, người ta cho rằng bệnh viêm gan cũng có thể lây qua máu. Lúc bấy giờ, một giả thuyết được đặt ra là có 2 loại viêm gan. Loại thứ nhất lây lan qua thức ăn, nước uống, gây ra bởi “vi khuẩn viêm gan nhiễm độc” (infectious hepatitis), chính là siêu vi A mà chúng ta đã có dịp tìm hiểu. Loại thứ hai lây lan được qua đường máu, gây ra bởi “vi khuẩn viêm gan huyết tương” (serum

hepatitis), mà phải sau này người ta mới biết đó là siêu vi B.

Phải đến thập niên 1960 người ta mới chứng minh được giả thuyết trên một cách cụ thể, nhờ vào phương pháp xét nghiệm máu đặc biệt. Trong huyết tương của một số bệnh nhân viêm gan thuộc loại “lây lan qua đường máu”, người ta phát hiện được một chất kháng nguyên đặc biệt (Antigen, viết tắt là Ag, sau này được gọi là HBsAg).

Và đến năm 1970, khoa học gia Dane lần đầu tiên nhận diện được siêu vi B dưới kính hiển vi điện tử. Phân tử do ông nhận diện được gọi tên là Dane particle, kích thước là 42 nm, có một vỏ bên ngoài chứa kháng nguyên HBsAg và một nhân bên trong gồm chất DNA của siêu vi viêm gan B và chất đạm, gọi là “core protein”. Nhân protein này có thể được tìm thấy khi thử máu (HBeAg). Khám phá này đánh dấu một bước tiến vô cùng quan trọng trong sự hiểu biết của nhân loại về bệnh viêm gan.

Siêu vi B hiện diện gần như ở khắp mọi nơi trên thế giới, thuộc loại DNA trong nhóm siêu vi Hepadnavirus, được xem là một trong những siêu vi có kích cỡ nhỏ nhất hiện nay.

Siêu vi B có một lớp vỏ rất chắc chắn để bảo vệ, nên có thể sống sót trong thiên nhiên rất lâu mà không bị thay đổi. Môi trường lạnh đến âm 20 độ C cũng không tác động gì đến chúng trong vòng 15 năm tiếp. Nếu nhiệt độ xuống đến âm 80 độ C, chúng vẫn có thể chịu được đến được 2 năm! Với điều kiện nhiệt độ bình thường trong phòng, siêu vi B có thể sống được 6 tháng, và nếu như bị làm khô trong vòng từ 3 đến 4 tuần, siêu vi B vẫn giữ nguyên được khả năng tàn phá tế bào gan khi xâm nhập vào cơ thể chúng ta

sau đó.

Siêu vi B tập trung chủ yếu trong máu người nhiễm bệnh. Trong các mô và dịch tiết của cơ thể cũng có siêu vi, nhưng ít hơn. Vì thế mà siêu vi B lây lan chủ yếu qua đường máu. Tuy vậy, gan mới là đối tượng tấn công của siêu vi B khi xâm nhập được vào cơ thể. Siêu vi B xâm nhập vào từng tế bào của gan và sinh trưởng rất nhanh chóng, “vi khuẩn hóa” ngay chính các tế bào của gan, và điều khiển các tế bào này theo hướng của chúng. Sau đó, chúng dần dần làm chủ hoàn toàn cơ quan này và từ đó liên tục điều khiển bằng những “mệnh lệnh” riêng của chúng. Sự chiếm quyền này gây ra nhiều hậu quả tai hại. Ngoài việc xâm nhập vào các tế bào gan, siêu vi B còn thâm nhập đến tận cấu trúc DNA của tế bào gan, làm thay đổi đặc tính di truyền của các tế bào chủ một cách rất “tự nhiên”. Sự sáp nhập nhiễm thể này được thấy rõ ràng nhất ở các tế bào ung thư gan gây ra do bệnh viêm gan B mạn tính.

Mặc dù có những năng lực phá hoại rất ghê gớm như thế, nhưng siêu vi B chỉ có thể phát huy được sự tàn độc của chúng nếu như không gặp phải một “phòng tuyến” bảo vệ nào. Với sự hiểu biết thích đáng, chúng ta có thể hạn chế được rất nhiều những nguy cơ do chúng gây ra, với điều kiện là phải có một sự quan tâm chú ý đúng mức.

Chỉ cần bị đun sôi ở 1000C trong vòng từ 1 đến 5 phút, siêu vi B sẽ phải “vĩnh biệt cõi đời”. Nếu muốn “tấn công” bằng hoá chất, phải dùng đến glutaraldehyde, chloroform hoặc formalin. Các biện pháp như tia cực tím (ultraviolet radiation), ether hoặc cồn không đủ mạnh để diệt được siêu vi viêm gan B.

Vì là

một bệnh truyền nhiễm, nên siêu vi B là mối đe doạ chung cho tất cả mọi người. Siêu vi B thường được tìm thấy nhiều nhất trong máu, mồ hôi, nước bọt, nước mắt, nước tiểu và tinh dịch của người có bệnh. Từ những “nguồn cung cấp” này, chúng sẽ lây lan trực tiếp sang người khác khi có những sự tiếp xúc thuận tiện. Nhưng hai con đường lây lan dễ dàng nhất vẫn là máu và tinh dịch. Tuy nhiên, tiếp xúc thường xuyên với người bệnh hàng ngày cũng có thể bị lây từ mồ hôi, nước mắt của người bệnh. Tuy siêu vi B cũng được tìm thấy trong nước bọt của người bệnh, nhưng đường lây lan này rất khó thực hiện nên cho đến nay chưa có ai bị lây bệnh vì ăn uống chung với người có bệnh.

Lây lan qua máu là một trong hai con đường chính để siêu vi B xâm nhập cơ thể người khoẻ mạnh. Trước đây, việc nhận tiếp máu của người khác vẫn là nguyên nhân chính gây ra bệnh viêm gan B, vì các biện pháp kiểm soát nguồn máu còn chưa chặt chẽ. Tỷ lệ mắc bệnh viêm gan siêu vi B của những người nhận máu trong khoảng thập niên 1960 là trên 50%. Máu của người có bệnh chứa rất nhiều siêu vi B, nên chỉ cần “một giọt máu đào” của người bệnh được đưa vào cơ thể người khoẻ mạnh là ngay lập tức có thể sản sinh ra “hơn một ao... siêu vi B” chỉ trong thời gian rất ngắn. Ngày nay, các biện pháp kiểm tra và xử lý máu đã tiến bộ rất nhiều, đảm bảo được tính an toàn khá cao cho người nhận máu. Tuy nhiên, người ta ước tính vẫn có thể có 1 trong số 63.000 người nhận máu có nguy cơ bị nhiễm khuẩn.

Ngoài con đường truyền máu, siêu vi B cũng lây lan qua bất cứ hình thức nào làm

cho cơ thể tiếp xúc với máu của người bệnh, chẳng hạn như dùng chung các dụng cụ kim tiêm, dao cạo, bấm móng tay, bàn chải răng... Nên nhớ là không cần phải ... nhìn thấy máu mới gọi là có nguy cơ lây nhiễm.

Các vết thương, vết sây sát ngoài da hoặc các các vết loét ở niêm mạc miệng, mắt, mũi... của người bệnh là những “ổ siêu vi” mà nếu vô tình chạm vào thì sau đó có thể sẽ bị siêu vi B xâm nhập.

Các dịch vụ tập thể như châm cứu, xâm mình, xỏ tai, cạo gió, cắt lể, hớt tóc ... khi không được tiệt trùng đúng phương pháp sẽ có nhiều nguy cơ truyền bệnh. Vì chỉ cần một trong số các khách hàng là người có bệnh thì nhiều người khác sẽ rất dễ... tiêu theo.

Sự lây lan qua máu đôi khi cũng xảy ra một cách gián tiếp. Máu của người bệnh nếu bị dính vào bề mặt các dụng cụ hoặc thậm chí mặt bàn, ghế, có thể sẽ ... nằm chờ ở đó cho đến khi có dịp. Bởi vì ngay cả khi máu đã khô hẳn đi, siêu vi B vẫn có thể “án binh bất động” mà chưa hề bị thương tổn gì. Chỉ cần vô tình chạm tay vào đó, rồi lát sau gãi nhẹ trên da... bạn có thể đã ký vào bản án... viêm gan B cho chính mình.

Tương tự như với AIDS, những người tiêm chích ma tuý là đối tượng số một trong việc lây lan siêu vi B, bởi vì điều kiện vệ sinh hoặc tiệt trùng đối với số đối tượng này gần như là rất thấp.

Con đường thứ hai để siêu vi B lây lan là qua các hoạt động tình dục với người có bệnh. Đây là phương thức nhiễm siêu vi B chủ yếu ở các nước giàu có, khi mà sự lây lan qua đường máu thường được khống chế một cách hiệu quả hơn.

Tinh dịch hoặc dịch tiết ra ở âm đạo của người có mang siêu vi B có “nồng độ” thấp hơn trong máu. Nhưng chỉ cần một ít siêu vi B trong tinh dịch hoặc dịch tiết ở âm đạo (vaginal discharge) cũng có thể xâm nhập vào cơ thể khi giao cấu với người có bệnh. Điều quan trọng là, người nhiễm siêu vi B không có triệu chứng gì để tự biết, nên nếu là một người thuộc dạng “của chung”, họ sẽ lần lượt truyền bệnh cho tất cả những ai đến quan hệ tình dục với họ một cách dễ dàng, nhanh chóng.

Vì nguy cơ lây lan qua đường tình dục là khá cao, nên việc sử dụng bao cao su khi giao hợp với một người bị “nghi” nhiễm bệnh là cần thiết. Còn nếu biết chắc thì tốt hơn hết là nên... tránh xa!

Khi người mẹ nhiễm siêu vi B, nguy cơ truyền bệnh cho con là rất cao – từ 90 đến 95%! Đây được xem là một trong các nguồn lây nhiễm quan trọng tại các nước nghèo. Tại các nước phát triển, tất cả phụ nữ có thai đều phải được xét nghiệm để kiểm tra tình trạng nhiễm siêu vi B. Nếu kết quả là dương tính, đứa bé sơ sinh sẽ được chủng ngừa đặc biệt ngay sau khi ra đời (post-exposure vaccin-ation). Nhờ đó, đa số các em sẽ thoát được căn bệnh hiểm nghèo này. Tuy nhiên, vẫn có khoảng 10% đến 15% trẻ sơ sinh kém may mắn hơn, tuy đã được chích ngừa nghiêm túc mà vẫn bị lây bệnh từ người mẹ có nhiễm siêu vi B. Điều này được giải thích là do những trường hợp mức độ nhiễm siêu vi B của người mẹ quá nặng, nghĩa là số lượng siêu vi trong cơ thể đã phát triển quá nhiều đến mức mà thuốc chủng ngừa không thể phát huy đủ hiệu quả cần thiết ngay tức thời.

Các loại côn trùng

hút máu người hoặc cắn, chích cũng là một trong các nguồn lây nhiễm. Khi người có mang siêu vi B bị muỗi đốt, một số siêu vi có thể đi vào cơ thể muỗi. Những siêu vi này sẽ theo kim chích để truyền sang người bị muỗi đốt tiếp theo sau đó. Bằng cách này, côn trùng có thể góp phần lây lan siêu vi B đi từ nơi này đến nơi khác.

III. Xác định bệnh viêm gan siêu vi B

Tương tự như bệnh viêm gan siêu vi A, các triệu chứng bệnh thường mờ nhạt và không có triệu chứng đặc trưng để có thể qua đó xác định các trường hợp bệnh viêm gan siêu vi B. Vì thế, cho đến nay thử máu vẫn là phương pháp duy nhất để xác định bệnh viêm gan siêu vi B.

Khi thử máu tổng quát, khả năng làm việc của gan có thể được suy đoán qua thành phần những chất có liên quan đến gan như men gan ALT, AST, albumin...

Các loại men gan ALT (alanine amino trans¬ferase) và AST (aspartate amino trans¬ferase), do tế bào gan tạo ra, thường có một hàm lượng cố định trong máu. Trong điều kiện bình thường, trị số của men ALT là từ 7 đến 56 IU (đơn vị quốc tế) trong một lít huyết thanh, trị số của men AST là từ 5 đến 40 IU trong một lít huyết thanh.

Nhưng khi vì một lý do nào đó gan bị tổn thương, hàm lượng các men gan này sẽ tăng cao. Mức tăng thông thường là từ năm đến tám lần so với bình thường. Đây là dấu hiệu tích cực trong chẩn đoán bệnh, nhưng vẫn cần phải tiếp tục tìm kiếm thêm “chứng cứ”. Bởi vì điều đó chưa thể xác định được bệnh viêm gan siêu vi B, mà cần phải truy tìm các yếu tố liên quan trực tiếp đến siêu vi B bằng một số phương thức xét nghiệm máu như

được trình bày sau đây.

Mỗi phương thức đều có những đặc điểm và ứng dụng khác nhau, được bác sĩ điều trị vận dụng trong việc xác định và điều trị bệnh. Vì tính cách chuyên môn của chúng, đây chỉ là những kiến thức tham khảo thêm chứ không thực sự có thể ứng dụng được đối với tất cả chúng ta.

– HBsAg

Đây là từ viết tắt của Hepatitis B surface Antigen, tức là chất kháng nguyên bề mặt của siêu vi B. Xét nghiệm máu để tìm HBsAg có ý nghĩa quan trọng và chính yếu nhất trong việc phát hiện bệnh viêm gan siêu vi B. Nếu kết quả xét nghiệm là dương tính, điều đó có nghĩa là cơ thể đang bị nhiễm siêu vi B. Chất HBsAg sẽ tăng nhanh từ 1 đến 10 tuần lễ sau khi bị nhiễm bệnh. Trong trường hợp cơ thể đủ khả năng vượt qua cơn bệnh, HBsAg sẽ từ từ giảm dần và hoàn toàn biến mất trong vòng từ 4 đến 6 tháng. Nếu chất HBsAg không mất đi mà tiếp tục hiện diện lâu hơn 6 tháng, điều đó có nghĩa là bệnh đã phát triển thành viêm gan siêu vi B mạn tính (chronic hepatitis). Có khoảng chừng 10% số người nhiễm siêu vi B rơi vào trường hợp kém may mắn này.

– HBsAb

Đây là từ viết tắt của Hepatitis B surface Antibody, tức là chất kháng thể của cơ thể phát sinh để chống lại kháng nguyên mặt ngoài của siêu vi B. Sự hiện diện của kháng thể này cho thấy cơ thể đã có khả năng chống lại siêu vi B. Nói cách khác, người có kháng thể này có khả năng miễn nhiễm (immune) với siêu vi B.

Tuy nhiên, thực tế có phần không hoàn toàn đơn giản như vậy. Theo như đã được biết, hiện nay trong thiên nhiên có nhiều loại siêu vi B khác nhau. Tùy theo mẫu tín hiệu (codon) trên nhiễm thể

DNA, siêu vi B được phân chia thành 6 kiểu di truyền (genotype) và mỗi kiểu lại chia thành 4 nhóm nhỏ hơn (subtype).

Để có khả năng miễn nhiễm đối với tất cả các loại siêu vi B, cơ thể cần có những kháng thể thích hợp khác nhau. Điều may mắn là khoảng 75% bệnh nhân khi đã được miễn nhiễm thì kháng thể HBsAb của họ sẽ có khả năng tiêu diệt tất cả các loại siêu vi B. Số người còn lại, khoảng 25%, có kháng thể chỉ giúp miễn nhiễm đối với một vài loại siêu vi B. Vì thế, khi gặp phải những loại siêu vi B khác hơn, họ vẫn có thể bị tấn công và mắc bệnh. Biểu hiện đặc biệt của trường hợp này là máu của bệnh nhân sẽ cùng lúc có cả kháng thể viêm gan B (HBsAb) và kháng nguyên bề mặt của siêu vi B (HBsAg). Vì thế, tuy có kháng thể chống siêu vi B trong cơ thể, nhưng những người này vẫn được xem là đang bị nhiễm siêu vi viêm gan B.

– HBcAb

Đây là từ viết tắt của Hepatitis B core Antibody, tức là kháng thể chống lại kháng nguyên của nhân siêu vi B. Người ta còn phân biệt được 2 loại kháng thể này: HBcAb IgM và HBcAb IgG.

HBcAb IgM là loại kháng thể xuất hiện và gia tăng nồng độ rất nhanh ngay trong thời gian bị viêm gan cấp tính do siêu vi B. Sau khi đẩy lùi cơn bệnh, nồng độ kháng thể này trong máu sẽ giảm dần. Vì thế, nó được xem là loại kháng thể tạm thời, mang tính “cấp cứu” cho cơ thể. Ngược lại, kháng thể HBcAb IgG là loại kháng thể phát sinh và tồn tại lâu dài trong cơ thể, giúp người ta có thể miễn nhiễm đối với siêu vi B về sau.

Trong một số trường hợp, khi bệnh viêm gan siêu vi B đột nhiên tái phát trầm

trọng, nồng độ kháng thể HBcAb IgM cũng sẽ tăng cao trở lại trong máu của bệnh nhân.

Nói theo một cách khác, kháng thể HBcAb IgM gần như có liên quan trực tiếp đến diễn tiến bệnh trạng của gan. Vì thế, sự thay đổi của HBcAb IgM có thể được dùng như một yếu tố để theo dõi tiến triển của bệnh trong thời gian điều trị.

Tóm lại, trong xét nghiệm máu loại này, HBcAb dương tính cho thấy cơ thể đã từng bị nhiễm siêu vi viêm gan B.

Nếu bệnh vẫn còn đang phát triển trong cơ thể, HBcAb IgM sẽ có nồng độ tăng cao. Nếu bệnh đã bị đẩy lùi vào một lúc nào đó trước đây, HBcAb IgG sẽ dương tính. Vì thế, một số cơ quan tiếp nhận máu xem đây là một trong những yếu tố để chọn lọc. Qua xét nghiệm, các đơn vị máu có sự hiện diện của HBcAb sẽ bị loại bỏ.

– HBeAg và HBeAb

Xét nghiệm máu loại này có tầm quan trọng trong việc xác định và chữa trị bệnh viêm gan siêu vi B. Khi kháng nguyên HBeAg dương tính (HBeAg positive), điều đó có nghĩa là siêu vi B đang trong giai đoạn sinh trưởng rất nhanh (replication) và cũng là biểu hiện cho thấy các tế bào gan có thể là đang liên tục bị siêu vi B tấn công (infectivity). Người có kháng nguyên HBeAg có thể lây lan bệnh sang người khác một cách dễ dàng. Trong một số trường hợp may mắn, cơ thể dần dần tiêu diệt kháng nguyên này bằng một kháng thể đặc biệt gọi là HBeAb (seroconversion). Khi xét nghiệm HBeAb dương tính có thể là dấu hiệu cho thấy gan đang hồi phục và bệnh dần dần khỏi.

– Quantitative HBV DNA

Xét nghiệm máu loại này khá phức tạp và tốn kém. Kết quả xét nghiệm sẽ cho biết tổng số siêu vi B đang di chuyển trong máu. Tuy số lượng siêu vi trong máu không

nhất thiết phản ánh trạng thái bệnh của tế bào gan, nhưng đây là một phương thức có thể áp dụng để theo dõi tiến triển bệnh tương đối chính xác trong thời gian chữa trị.



Ngoài việc thử máu, khi cần thiết thì một số các phương pháp xét nghiệm khác đôi khi cũng được chỉ định để giúp có thêm các thông tin khác về thực trạng của gan, chẳng hạn như phương pháp siêu âm gan (ultrasonography), CT scan, liver-spleen scan, sinh thiết gan (liver biopsy). Tuy nhiên, trừ ra việc sinh thiết gan, những phương pháp này đều không giúp chúng ta biết được tình trạng sưng viêm của gan.

Phương pháp siêu âm gan giúp chúng ta có một khái niệm tổng quát về hình thù, kích thước và thể chất của gan. Phương pháp này cũng có thể giúp phát hiện ra ung thư hoặc bướu, chai gan, sạn trong túi mật ... Tuy nhiên, phương pháp này không cho biết tình trạng sưng viêm của gan.

Phương pháp CT scan là một phương pháp chụp quang tuyến đặc biệt, có sự ứng dụng của máy điện tử. Phương pháp này giúp chúng ta khám phá ra một số các chi tiết như chai gan, ung thư gan... Kết quả của phương pháp này chính xác hơn so với kết quả của siêu âm gan. Tuy nhiên cũng chỉ nhận diện được hình thể chứ không phát hiện ra được cường độ hoặc trạng thái sưng viêm của gan.

Phương pháp liver-spleen scan là một phương pháp định bệnh tương đối phức tạp. Trong phương pháp này một ít chất phóng xạ, điển hình là Technetium 99m-labeled sulfur colloid sẽ được tiêm thẳng vào tĩnh mạch. Sự di chuyển và hấp thụ của chất phóng xạ này sẽ được theo dõi bằng hệ thống điện toán đặc biệt. Với ứng dụng của phương pháp này, người ta có thể suy đoán được hình thù và thể tích của gan, cũng như phát hiện những bệnh khác như

ung thư, áp-xe, u nang... Tuy nhiên, phương pháp này cũng không cho biết được mức độ sưng viêm của gan.

Sinh thiết gan là phương pháp chính xác nhất để nhận định sự tiến triển và trạng thái bệnh của gan. Trong phương pháp này, một ít tế bào gan sẽ được lấy ra bằng một kim rất nhỏ, và sẽ được khám nghiệm dưới kính hiển vi. Khi nghiên cứu tế bào gan dưới kính hiển vi, người ta cũng có thể phân biệt và chẩn đoán được một số bệnh tật khác nhau đưa đến viêm gan.

IV. Diễn tiến của bệnh viêm gan siêu vi B

Sau khi xâm nhập vào cơ thể, siêu vi B gây ra những triệu chứng viêm gan cấp tính. Những triệu chứng này thay đổi khác nhau tùy theo độ tuổi của người mắc bệnh.

Bệnh có thể là rất nhẹ, như những cơn cảm cúm thông thường không đáng kể, nhưng cũng có thể rất nặng, phải được theo dõi điều trị tại bệnh viện.

Khi còn ít tuổi, chẳng hạn như trẻ em hoặc các bé sơ sinh, nếu bị nhiễm bệnh thì những triệu chứng bệnh thường nhẹ nhiều hơn so với người lớn. Tuy nhiên, những trường hợp như vậy lại có nhiều nguy cơ chuyển sang thành mạn tính.

Ngược lại, với những bệnh nhân lớn tuổi thì triệu chứng bệnh thường nặng nề hơn. Nhưng đồng thời, nhờ có hệ miễn nhiễm hoàn chỉnh hơn, bệnh nhân lớn tuổi thường vượt qua hẳn cơn bệnh mà không để lại di chứng gì. Có ít nhất là 90% bệnh nhân lớn tuổi sẽ hoàn toàn hết bệnh.

Có thể mô tả hiện tượng trên theo một cách cụ thể hơn. Nếu phản ứng của cơ thể với siêu vi B càng mạnh mẽ, gây ra nhiều triệu chứng nặng nề, thì khả năng chiến thắng hoàn toàn đối với căn bệnh này sẽ càng cao hơn. Ngược lại, nếu phản ứng của cơ thể càng nhẹ nhàng, sẽ càng dễ

đi đến chỗ “thoả hiệp” với siêu vi B, cho phép chúng tồn tại lâu dài trong cơ thể, và do đó chuyển sang bệnh mạn tính.

Khi chuyển sang giai đoạn mạn tính, người bệnh có thể chỉ mang siêu vi ở dạng “ngủ yên”. Trạng thái này có thể kéo dài suốt đời, được gọi là người lành mang siêu vi. Nhưng cũng có một số ít trường hợp có nguy cơ tái phát trở lại. Một số bệnh nhân khác khác kéo dài căn bệnh mạn tính và chuyển sang bị xơ gan, chai gan, thậm chí có thể tiến đến ung thư gan.

Như vậy, có thể nói diễn tiến của bệnh viêm gan siêu vi B thật ra là phụ thuộc vào thể trạng cụ thể của từng bệnh nhân. Những khả năng diễn tiến khác nhau có thể được thể hiện qua biểu đồ sau đây:



Biểu đồ diễn tiến của bệnh viêm gan siêu vi B

Siêu vi viêm gan B



Xâm nhập cơ thể

Hoàn toàn hết bệnh

Gây viêm cấp tính Mang siêu vi trong cơ thể

Viêm gan mạn thể tiềm ẩn

Viêm gan mạn thể hoạt động

Xơ gan

Chai gan

Ung thư gan 1. Viêm gan siêu vi B cấp tính

Sau khi xâm nhập vào cơ thể, siêu vi B sẽ tiến thẳng vào từng tế bào gan để tiếp tục sinh trưởng. Thời kỳ đầu, cơ thể chưa có bất cứ một phản ứng nào trước sự xâm nhập của siêu vi, và chúng cũng chưa gây ra tác hại gì, được gọi là thời kỳ ủ bệnh (incubation period). Tùy theo từng trường hợp cụ thể, thời kỳ này có thể kéo dài từ 1 cho đến 4 tháng hoặc hơn nữa, trung bình là 2 đến 3 tháng. Khi lượng siêu vi xâm nhập cơ thể càng nhiều thì thời kỳ ủ bệnh càng rút ngắn hơn, chẳng hạn như khi người bệnh được tiếp máu có nhiễm

siêu vi.

Trong trường hợp viêm gan siêu vi B được gọi là lành tính, người bệnh có rất ít triệu chứng, hoặc có những biểu hiện tương tự như một trường hợp cảm cúm thông thường... Sau đó bệnh dần dần dứt hẳn mà không cần điều trị. Vì thế, có rất nhiều người bị mắc bệnh và khỏi bệnh mà không hề hay biết, chỉ khi nào có tiến hành các xét nghiệm máu mới biết được. Hơn 50% người bị nhiễm siêu vi B rơi vào trường hợp này.

Trong những trường hợp nặng nề hơn, bệnh nhân thường là đang khỏe mạnh bỗng nhiên cảm thấy mệt mỏi, đau nhức tứ chi, cơ thể khó chịu, hơi nóng sốt, da bị ngứa hoặc nổi mề đay... Người bệnh uể oải, mất sức, miệng nhạt đắng, buồn nôn, ăn mất ngon. Một số bệnh nhân cảm thấy đau bụng ở phần trên, dưới xương sườn phải. Những triệu chứng này có thể kèm theo nhau, hoặc thay đổi ít nhiều tuỳ theo từng trường hợp bệnh. Một khi da trở nên vàng hoặc nước tiểu trở nên đậm màu, những triệu chứng đau nhức ban đầu tự nhiên sẽ giảm dần một cách nhanh chóng. Lúc này, bệnh nhân cảm thấy rất khỏe khoắn mặc dù da vẫn trở nên ngày một vàng hơn. Trạng thái này thường kéo dài từ 1 đến 3 tháng. Theo ước tính có khoảng 40% người nhiễm siêu vi B rơi vào trường hợp này.

Nói tóm lại, mặc dù có thể có những triệu chứng bệnh nặng nhẹ khác nhau hoặc thậm chí không bộc lộ triệu chứng, nhưng nhìn chung có đến khoảng 90% bệnh nhân mắc bệnh viêm gan siêu vi B sẽ tự nhiên khỏi bệnh mà không cần điều trị gì. Trong những trường hợp này, người bệnh sau đó đều có khả năng miễn nhiễm đối với siêu vi B cho đến suốt đời.

Trong số khoảng 10% số người mắc bệnh viêm gan siêu vi

B kém may mắn hơn còn lại, sẽ có thể rơi vào một trong các khả năng diễn tiến bệnh sau đây.

Một số trường hợp bệnh có thể kéo dài qua nhiều năm, người bệnh cảm thấy mệt mỏi và thường xuyên chịu đựng các triệu chứng của căn bệnh trở thành mạn tính.

Khoảng từ 0.1% đến 0.5% bệnh nhân có thể rơi vào trường hợp viêm gan ác tính (fulminant hepatitis), một tình trạng vô cùng nguy hiểm, còn gọi là viêm gan tối cấp. Khoảng 80% số bệnh nhân bị viêm gan ác tính sẽ đi đến tử vong nếu không được áp dụng kỹ thuật ghép gan (liver transplantation).

Nói tóm lại, sau khi qua khỏi giai đoạn viêm gan cấp tính do siêu vi B gây ra, người bệnh có thể sẽ rơi vào một trong ba trường hợp như trong biểu đồ trên đây đã nêu rõ:

a) Hoàn toàn khỏi bệnh

b) Khỏi bệnh nhưng vẫn tiếp tục mang siêu vi trong cơ thể

c) Chuyển sang viêm gan mạn tính

Hai trường hợp b và c còn có thể phát triển theo một quá trình chuyển đổi qua lại với nhau. Người mang siêu vi chẳng những có thể lây lan cho người khác mà còn là mầm bệnh của chính mình. Họ có thể sẽ phát bệnh trở lại ở thể mạn tính vào một lúc nào đó về sau.

2. Hoàn toàn khỏi bệnh

Trong trường hợp này, cơn bệnh do siêu vi B gây ra bị cơ thể đẩy lùi. Để làm được điều đó, cơ thể đã tạo ra kháng thể HBsAb, có khả năng tiêu diệt siêu vi B. Sau khi khỏi bệnh, kháng thể vẫn tồn tại trong cơ thể, và vì thế mà từ đó về sau sẽ trở nên miễn nhiễm với siêu vi B.

Theo thống kê thì đối với người đã trưởng thành hoàn toàn có đến 95% sẽ hoàn toàn khỏi bệnh, ở độ tuổi thiếu niên là 80%, ở trẻ em trên 1 tuổi là 50% và ở trẻ sơ

sinh chỉ có 10%.

Như vậy, độ trưởng thành của cơ thể có thể nói là một yếu tố quan trọng để chống lại siêu vi B. Tất nhiên là kèm theo đó còn phải xét đến thể trạng của từng người bệnh. Nhưng những thống kê theo độ tuổi như trên có ý nghĩa rất lớn.

Biết được mức độ kháng bệnh thay đổi tuỳ theo độ tuổi, chúng ta có thể có sự quan tâm thích đáng hơn với các đối tượng có nguy cơ chuyển sang viêm gan mạn tính như trẻ sơ sinh, trẻ em... Hiện nay, nhiều nước đã áp dụng thành công việc chủng ngừa rộng rãi cho các đối tượng này.

3. Người lành mang siêu vi B

Trong trường hợp này, siêu vi B không bị tiêu diệt hoàn toàn, nhưng chúng cũng không còn “hung hãn” như lúc mới xâm nhập cơ thể. Chúng chuyển sang trạng thái “nằm chờ”, tăng trưởng rất chậm chạp và không tấn công mạnh mẽ vào các tế bào gan như trước nữa. Vì thế, mặc dù có sự hiện diện của siêu vi B trong máu, nhưng gan vẫn tiếp tục hoạt động một cách bình thường.

Khi thử máu, kháng nguyên mặt ngoài HBsAg vẫn tiếp tục dương tính. Nhưng men gan ALT không bị tăng cao. Nói chung, sau trận chiến với cơ thể, vi khuẩn đã bị khuất phục phần nào nhưng không bị diệt sạch. Trong rất nhiều trường hợp, vi khuẩn trở nên rất hiền hoà, “ngủ yên” trong cơ thể người bệnh mà không gây ra tác hại gì cả. Người ta gọi trường hợp này là “người lành mang siêu vi B”.

Tuy nhiên, nguy cơ của những “người lành mang siêu vi B” này là họ trở thành những công cụ âm thầm lan truyền siêu vi B trong xã hội. Bởi vì không phải ai cũng tự biết được mình là người mang siêu vi B thuộc loại này. Có rất nhiều người nhiễm bệnh, rồi khỏi bệnh và rơi

vào trường hợp này nhưng bản thân lại không hề hay biết vì chưa từng đi thử máu. Vì thế, bản thân họ không hề có sự quan tâm, mà những người tiếp xúc với họ cũng không biết để mà đề phòng. Điều này dẫn đến những điều kiện thuận lợi cho siêu vi B lan tràn ra khắp nơi. Nguy cơ thứ hai là vẫn có thể có một lúc nào đó siêu vi B sẽ “vùng dậy” trong cơ thể những người này và bắt đầu gây bệnh trở lại (reactivation).

4. Viêm gan siêu vi B mạn tính

Thông thường các phân hóa tố ALT và AST do gan tạo ra sẽ tăng rất cao trong thời gian viêm gan cấp tính. Các chất này sẽ từ từ giảm dần và trở lại bình thường trong một thời gian từ 1 đến 4 tháng. Nếu sự tăng cao bất thường của chất ALT và AST kéo dài hơn 6 tháng, có thể là biểu hiện của việc bệnh đã chuyển sang một giai đoạn nguy hiểm hơn: viêm gan siêu vi B mạn tính.

Trong số những người không may bị nhiễm siêu vi B, người ta ước lượng có khoảng 5% người trưởng thành, 30% trẻ em từ 1 đến 5 tuổi và 90% trẻ sơ sinh sẽ rơi vào trường hợp này.

Khi cơ thể bị siêu vi B xâm nhập, phản ứng thông thường sẽ là sự nỗ lực chống lại và tiêu diệt siêu vi. Mối tương quan giữa số lượng, khả năng tăng trưởng của siêu vi với sự chống trả của hệ thống miễn nhiễm cơ thể sẽ quyết định cán cân thắng bại.

Trong cuộc chiến đấu tự vệ, cơ thể sẽ tạo ra chất kháng thể chống siêu vi B và huy động cả một hệ thống dây chuyền các bộ phận liên quan để tìm cách loại trừ siêu vi này.

Tuy nhiên, có những trường hợp đặc biệt mà cho đến nay chúng ta vẫn chưa rõ nguyên nhân,

siêu vi B sau khi xâm nhập vào cơ thể không gặp phải bất cứ một sức kháng cự nào, và tự do định cư cũng như sinh trưởng nhanh chóng trong cơ thể. Có vẻ như trong những trường hợp này, hệ thống miễn nhiễm của người nhiễm siêu vi vẫn không hề hay biết. Người ta gọi hiện tượng này là sự khoan dung miễn dịch (immune tolerance), và bệnh nhân càng nhỏ tuổi chừng nào càng dễ thấy xuất hiện hiện tượng này hơn. Khi hiện tượng này xảy ra, bệnh kéo dài hơn mức thông thường và chuyển sang viêm gan siêu vi B mạn tính.

Có thể nói, bệnh nhân càng trẻ tuổi thì càng dễ chuyển sang viêm gan B mạn tính. Điều may mắn là những người bị bệnh viêm gan mạn tính không phải bao giờ cũng sẽ phát triển thành xơ gan (liver fibrosis) và chai gan (liver cirrhosis).

Theo một kết quả thống kê tại Đài Loan, mối liên hệ giữa độ tuổi của người bệnh khi bị nhiễm viêm gan siêu vi B với nguy cơ bị ung thư gan tính theo hàng năm được thể hiện như sau:

– Từ 20 đến 29 tuổi, tỷ lệ là 0%

– Từ 30 đến 39 tuổi, tỷ lệ là 0,122%

– Từ 40 đến 49 tuổi, tỷ lệ là 0,274%

– Từ 50 đến 59 tuổi, tỷ lệ là 0,854%

– Từ 60 đến 69 tuổi, tỷ lệ là 1,331%

Như vậy, nhìn chung là những người bệnh càng lớn tuổi sẽ càng có nguy cơ bị ung thư gan cao hơn so với các người bệnh còn trẻ tuổi. Với độ tuổi từ 60 đến 69 tuổi, trong 100 người bệnh, sau 10 năm sẽ có khoảng 13 người bị ung thư.

° ° °



Thường thì trong giai đoạn đầu tiên của bệnh viêm gan B mạn tính, bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng nào đáng kể. Trong thời gian này, siêu vi B đang củng cố và tăng cường lực lượng. Chúng thường

chỉ dùng các tế bào viêm gan như những phương tiện và công cụ để tiếp tục tăng trưởng. Vì thế, chỉ sau một thời gian ngắn, cơ thể bệnh nhân bắt đầu chứa đến hàng tỷ siêu vi B. Nhưng ngay cả đến lúc ấy, vẫn hoàn toàn chưa có một triệu chứng nào, hoặc nếu có cũng chỉ rất mờ nhạt khó nhận biết.

Khác với viêm gan siêu vi A, ngay cả việc thử máu đôi khi cũng không giúp phát hiện ngay viêm gan siêu vi B mạn tính. Men gan ALT trong trường hợp này vẫn hoàn toàn bình thường. Ngay cả nếu như mang các tế bào gan ra xét nghiệm dưới kính hiển vi, chúng cũng không có dấu hiệu bị sưng viêm hoặc tổn thương. Tính cách hoàn toàn thụ động của hệ thống miễn nhiễm trong thời gian này đã tạo cho siêu vi viêm gan B một cơ hội sinh trưởng ngày càng nhiều hơn. Thời gian sinh trưởng (replicative phase) này vẫn tiếp tục kéo dài để chuẩn bị cho một cuộc tàn phá lá gan trong tương lai.

Thường thì thời gian âm ỉ này kéo dài rất lâu, có thể là từ 15 đến 35 năm. Sau đó, bệnh chuyển sang một giai đoạn mới. Vào lúc này, cơ thể đột nhiên bắt đầu “vùng dậy” tấn công vào siêu vi B, vốn đã trở thành một lực lượng vô cùng hùng hậu đồn trú khắp nơi trong cơ thể. Vì thế, thay vì diệt hết được siêu vi B, phản ứng của cơ thể thường chỉ có tính cách như châm ngòi cho sự bộc phát của cơn bệnh. Vào lúc này, hệ thống miễn nhiễm ồ ạt tấn công vào các tế bào gan nhiễm siêu vi (exacerbations) và tiêu huỷ đi hàng loạt các tế bào này.

Cuộc chiến tranh này ngay lập tức gây ra những tác hại nghiêm trọng cho cơ thể. Biến chuyển tức thời là phân hóa tố ALT, cũng như các chất

AlphaFetoProtein và HBcAb-IgM đều tăng vọt một cách nhanh chóng. Cho dù có sự mất cân bằng về lực lượng đôi bên do cả một thời gian dài “buông xuôi” của cơ thể, nhưng cuộc chiến giờ đây cũng mang lại những tác động tích cực nhất định. Chính nhờ vào hiện tượng “thức tỉnh” này mà mỗi năm có từ 10 đến 20% bệnh nhân viêm gan B mạn tính có thể chặn lại được sự tăng trưởng của siêu vi viêm gan B (HBeAg seroconversion). Điều kỳ lạ là ngay cả cho đến giai đoạn “tổng khởi nghĩa” này mà đa số bệnh nhân vẫn không biểu hiện một triệu chứng rõ rệt nào. Chỉ một số ít người có thể bị nóng sốt nhẹ hoặc có một vài triệu chứng điển hình của viêm gan cấp tính.

Ngoài những triệu chứng như vàng da, buồn nôn, mệt mỏi, đau bụng... siêu vi B cũng có thể gây ra một số triệu chứng do hiện tượng phức thể miễn nhiễm (immune complexes). Bệnh nhân có thể sốt nóng nhẹ, nổi ngứa, đau nhức mình và khớp xương, hoặc viêm những tĩnh mạch nhỏ, dẫn đến làm đau đớn và gây bệnh tật cho nhiều hệ thống, cơ quan khác, như tim, phổi, thận, hệ thống tiêu hóa, hệ thần kinh và các bắp thịt. Tuy nhiên, những trường hợp “ghê gớm” này rất hiếm khi xẩy ra.

Do sự bất tương phân về lực lượng nên trong phần lớn các trường hợp hệ thống miễn nhiễm của cơ thể rất khó thành công trong những cuộc nổi dậy muộn màng như thế này. Dù vậy, cuộc chiến đấu vẫn sẽ tiếp tục theo phương châm “còn nước, còn tát” cho đến khi nào kiệt lực mới thôi. Và trong trận chiến này, bởi vì gan là “tuyến đầu”, là “đối tượng chính”, nên sự suy sụp thể hiện rõ ràng nhất chính là nơi các thương tổn của gan. Gan dần dần bị tiêu hủy (necroinflammation) ngày một nhiều hơn.

Trong một số trường hợp, phản ứng mạnh mẽ của cơ thể vào thời điểm này làm thúc đẩy sự tàn phá tế bào gan một cách rất nhanh chóng khiến cho chức năng của gan trở nên kiệt quệ (decompensation). Bệnh nhân có nhiều nguy cơ tử vong nếu không được chữa trị kịp thời.

Trong những trường hợp mà cơ thể có đủ khả năng để kéo dài cuộc chiến đấu, gan cũng sẽ dần dần bị chai đi và nguy cơ ung thư gan tăng nhanh. Bệnh nhân càng lớn tuổi thì nguy cơ bị ung thư gan càng cao hơn.

Theo ước tính thì trong 100.000 bệnh nhân viêm gan B mạn tính ở độ tuổi từ 50 đến 59, mỗi năm sẽ có khoảng 854 người bị ung thư gan, tức là chưa đến 1%. Con số này sẽ tăng lên 1331 người nếu đối tượng nằm trong độ tuổi từ 60 đến 69.

° ° °

Diễn tiến của bệnh viêm gan siêu vi B, như đã trình bày trên, nói chung là khá phức tạp và tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố, như cách thức nhiễm bệnh (dẫn đến số lượng siêu vi bị nhiễm khác nhau), thể trạng bệnh nhân (bao gồm cả sức khoẻ và độ tuổi, dẫn đến khả năng đề kháng khác nhau), thời gian phát hiện bệnh ...

Tuy nhiên, điều đáng sợ hơn hết là rất nhiều trường hợp bệnh đã hiện diện trong cơ thể, đang âm thầm phát tác mà người bệnh lại không hề hay biết. Vì thế, một mặt không có biện pháp gì ngăn chặn, một mặt vô tình lây lan ra cho nhiều người khác, nhất là những người thân yêu kề cận bên mình.

Hơn thế nữa, tuy tỷ lệ bệnh nhân chuyển sang viêm gan mạn tính không quá cao – khoảng từ 10 đến 20% – nhưng tiến trình suy sụp của bệnh nhân là rất khó ngăn chặn khi phát hiện muộn, nhất là khi đã đến các giai đoạn xơ

gan, chai gan, ung thư gan... thì tiên lượng bệnh là hoàn toàn u ám không còn hy vọng. Việc phát hiện bệnh sớm có thể giúp ngăn ngừa khả năng tiến triển của bệnh, tránh được những hậu quả quá nặng nề. Trong hầu hết các trường hợp, khi đã mắc bệnh viêm gan siêu vi B mạn tính mà không có các biện pháp theo dõi, điều trị đúng mức, thì có nhiều nguy cơ sẽ tiến dần đến xơ gan hoặc ung thư gan.

Vì thế, việc tăng cường các biện pháp tích cực để sớm phát hiện ra siêu vi B vừa là lời khuyên thiết thực cho tất cả mọi người, vừa là một việc làm quan trọng có ý nghĩa xã hội vì sẽ giảm thiểu được rất nhiều trường hợp lây lan chỉ do nơi sự thiếu hiểu biết.

V. Điều trị bệnh viêm gan siêu vi B

Trước hết, cần xác định là cho đến nay chúng ta vẫn chưa có được loại thuốc đặc hiệu nào để đẩy lùi bệnh viêm gan siêu vi B một cách hữu hiệu như nhiều căn bệnh khác.

Trong từng giai đoạn tiến triển của bệnh như đã trình bày ở phần trên, chúng ta sẽ xem xét những hướng điều trị nào được xem là tích cực và đúng đắn nhất theo với các điều kiện hiện nay.

Trong giai đoạn viêm gan B cấp tính, hoàn toàn không có thuốc điều trị. Vì thế, việc quan tâm đến sức khoẻ bệnh nhân là biện pháp duy nhất. Như đã nói ở phần trên, có đến khoảng 90% trường hợp bệnh sẽ tự nhiên bình phục mà không do tác động của thuốc men hay bất cứ biện pháp điều trị nào. Điều cần lưu ý trong giai đoạn này là can thiệp giảm nhẹ các triệu chứng nếu như bệnh nhân thấy quá sức khó chịu. Tuy nhiên, cần chú ý là không được dùng bừa bãi các loại thuốc nhằm mục đích “điều trị cho mau dứt”.

Điều đó là hoàn toàn không thực tiễn. Thuốc men dùng bừa bãi trong giai đoạn này sẽ càng “đầu độc” người bệnh thêm, vì buộc gan phải làm việc nhiều hơn với các loại thuốc ấy. Cần nhắc lại là cho đến nay không hề có thuốc nào để điều trị bệnh viêm gan B cấp tính.

Một cách tích cực nhất, bệnh nhân bị viêm gan B cấp tính cần được nghỉ ngơi nhiều, cần ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, nhất là chất đạm để giúp hồi phục các tế bào và chất đường. Ngoài ra cũng cần uống nhiều nước và tuyệt đối tránh rượu. Hạn chế tối đa việc dùng thuốc, vì có rất nhiều loại thuốc gây hại cho gan. Tốt nhất là chỉ dùng theo chỉ dẫn của bác sĩ chuyên khoa.

Sau khi khỏi bệnh, việc xác định lại bằng các xét nghiệm máu là hết sức cần thiết. Nếu sau 6 tháng mà vẫn còn có sự hiện diện của siêu vi trong cơ thể, hoặc nồng độ men gan ALT chưa trở lại bình thường thì có nghi ngờ là đã chuyển sang viêm gan mạn tính, cần phải tiếp tục theo dõi kỹ.

Nếu các xét nghiệm cho thấy không còn sự hiện diện của siêu vi B và men gan đã trở lại bình thường, điều đó cũng có nghĩa là người bệnh giờ đây đã được miễn nhiễm hoàn toàn đối với siêu vi B, người bệnh không cần thiết phải bị cách ly hay áp dụng các biện pháp phòng ngừa nào khác, bởi vì không còn có nguy cơ lây lan bệnh nữa.

Tuy nhiên, nếu xác định rơi vào trường hợp “người lành mang siêu vi” thì người bệnh cần phải hết sức thận trọng để bảo vệ cho chính mình và cho cả mọi người chung quanh.

Những “người lành mang siêu vi B” này là nguồn lây lan “cơ động”, vì thế phải áp dụng nghiêm túc mọi biện pháp phòng ngừa để tránh lây lan cho

người khác. Cần chú ý nhất là hai con đường lây truyền qua máu và qua hoạt động tình dục. Riêng bản thân người mang siêu vi cần phải định kỳ thực hiện các xét nghiệm theo dõi bệnh để kịp thời phát hiện các diễn tiến của bệnh.

Khi đã xác định bị viêm gan siêu vi B mạn tính, thì mục đích chính trong việc chữa trị bệnh là nhằm kiểm soát được sự tăng trưởng của vi khuẩn trước khi gan đã bị tàn phá một cách vĩnh viễn.

Tế bào gan là nơi sinh trưởng chủ yếu của siêu vi, nên trong việc điều trị, các biện pháp tác động là nhằm ngăn ngừa sự xâm nhập của siêu vi vào tế bào gan hoặc giảm thiểu đến mức tối đa mức sinh trưởng của chúng. Mặc dù vậy, mục tiêu cuối cùng nhắm đến vẫn là hoàn toàn loại bỏ siêu vi B ra khỏi cơ thể và bình thường hóa chức năng của gan. Hiện nay có 2 loại thuốc phổ biến được dùng trong việc điều trị viêm gan B mạn tính:

1. Interferon

Đây là loại thuốc chích, đã sử dụng từ rất lâu và cho đến nay vẫn chứng tỏ được là hiệu quả nhất trong việc chữa trị bệnh viêm gan B mạn tính.

Interferon là một chất do chính các tế bào của cơ thể tạo ra để chống lại nhiều loại bệnh tật như cảm cúm, nhiễm trùng, ung thư ... Chất này giúp cho các bạch huyết cầu có khả năng tiêu diệt các loại vi trùng và siêu vi một cách nhanh chóng hơn, hiệu quả hơn. Thuốc này có thể trực tiếp tiêu diệt những siêu vi B đang di chuyển trong máu cũng như ngăn cản sự sinh trưởng của chúng trong những tế bào gan.

Cách sử dụng thuốc rất đơn giản, nên bệnh nhân cũng có thể tự chích dưới da (subcutaneous injection). Thuốc có thể được dùng mỗi tuần 3 ống, liên tục từ

6 tháng cho đến 1 năm. Có khoảng một phần ba số bệnh nhân điều trị đạt được hiệu quả gây bất hoạt cho siêu vi. Kết quả này rõ ràng là khá hạn chế, và hơn nữa giá thành thuốc hiện nay lại khá đắt nên khi quyết định điều trị cũng cần phải cân nhắc theo chỉ định của bác sĩ. Ngoài ra, còn phải lưu ý đến các phản ứng phụ thường xuyên của thuốc.

Tại Hoa Kỳ đã áp dụng điều trị theo liều lượng mỗi ngày một lần, trước khi đi ngủ, liên tục trong vòng 4 tháng. Theo cách này có khoảng hơn 40% bệnh nhân viêm gan B mạn tính sẽ thuyên giảm hoặc hết bệnh hoàn toàn. Tuy nhiên, việc theo dõi để xử lý kịp thời các phản ứng phụ cần được chú ý.

Interferon đã được dùng trong điều trị bệnh viêm gan B mạn tính tại nhiều quốc gia khác nhau từ nhiều năm, với một kết quả tương đối. Tuy nhiên, loại thuốc này chỉ mới được sử dụng tại Hoa Kỳ từ đầu năm 1992. Interferon cũng được dùng trong điều trị viêm gan siêu vi C và một số bệnh ung thư.

Interferon có nhiều phản ứng phụ. Thường xuyên nhất là gây mệt mỏi, nhức đầu, đau mỏi các bắp thịt, khớp xương, cảm cúm, chóng mặt, buồn nôn, sốt nóng hoặc rét, mất ngủ, tiêu chảy, rụng tóc... Thuốc cũng có thể gây ra tâm trạng buồn phiền, chán nản, bực bội khó chịu... Tuy nhiên, những phản ứng phụ này thường xảy ra nhiều nhất với những mũi chích đầu tiên, và sẽ giảm dần đi theo thời gian, khi cơ thể bắt đầu làm quen với thuốc.

Thuốc cũng có thể gây ra thiếu máu hoặc bệnh liên quan đến tuyến giáp (thyroid gland) trong và sau khi dùng, nên bệnh nhân cần thử máu thường xuyên trong khi điều trị. Thông thường bệnh nhân sẽ được thử máu từ một đến hai tuần lễ đầu

tiên sau khi chích, và sau đó mỗi tháng một lần, hoặc thường xuyên hơn nếu cần.

Thử máu thường xuyên trong lúc dùng thuốc Interferon là để theo dõi tiến triển của bệnh cũng như phòng ngừa những phản ứng phụ nguy hiểm của thuốc.

Tuy những phản ứng kể trên có thể xảy ra một cách thường xuyên, đa số bệnh nhân đang điều trị bằng Interferon vẫn có thể tiếp tục làm việc hoặc sinh hoạt một cách tương đối bình thường. Những phản ứng phụ này sẽ giảm đi nếu bệnh nhân tập thể dục đều đặn. Cũng có thể uống 1 đến 2 viên Tylenol loại 500mg, nửa giờ đồng hồ trước khi chích.

Trong thời gian điều trị bằng Interferon, không cần thiết phải có chế độ ăn kiêng đặc biệt nào, ngoài việc gia tăng dinh dưỡng nhằm mục đích bồi bổ cho người bệnh.

Hiện nay Interferon cũng có nhiều thương hiệu khác nhau, cần thận trọng lựa chọn trước khi quyết định sử dụng, và tốt nhất là phải thông qua ý kiến của bác sĩ điều trị.

2. Lamivudine

Lamivudine là một chất tổng hợp, được bào chế theo dạng viên uống, có khả năng can thiệp vào một số tiến trình sinh học của siêu vi, làm ức chế quá trình nhân đôi để sinh trưởng, làm giảm nồng độ HBV-DNA.

Lamivudine có nồng độ dung nạp cao, ít phản ứng phụ. Liều dùng là mỗi ngày một viên, liên tục từ 8 đến 12 tháng. Giá thành của Lamivudine rẻ hơn nhiều so với Interferon nên hiện nay vẫn là sự lựa chọn hàng đầu tại các nước nghèo hoặc đang phát triển.

Lamivudine được cho phép sử dụng để điều trị viêm gan B mạn tính tại Hoa Kỳ vào đầu năm 1999. Dạng bào chế có tên là Epivir-HBV. Đây cũng là một loại thuốc đã và đang được dùng trong điều trị bệnh AIDS. Thuốc này có khả năng ngăn cản sự bành trướng và tăng trưởng của vi khuẩn viêm

gan B trong tế bào gan. Dạng thuốc uống có thể xem là một ưu điểm khá lớn của loại thuốc này, vì dễ sử dụng hơn thuốc chích. Ngoài ra, Epivir-HBV tương đối an toàn và ít phản ứng phụ hơn, có thể được chọn dùng để điều trị cho những bệnh nhân viêm gan rất nặng hoặc chai gan, cũng như cho những bệnh nhân vừa ghép gan.

Hiệu quả điều trị của Lamivudine tuy có phần khả quan nhưng cũng còn có nhiều hạn chế. Theo ước đoán có khoảng 55% bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này đạt kết quả giảm bớt mức độ viêm gan, nghĩa là phân hóa tố ALT trở lại bình thường và kết quả sinh thiết gan trở nên khả quan hơn. Có từ 44% đến 57% số bệnh nhân có chỉ số siêu vi B trong máu giảm thấp, trong số này có khoảng 16% sẽ có kháng sinh HBeAb. Điều này có nghĩa là vi khuẩn viêm gan B không còn tăng trưởng nhanh chóng nữa.

Tuy nhiên thuốc Epivir-HBV hay Lamivudine thường chỉ làm yếu đi hoạt động của siêu vi B chứ không chữa dứt hẳn được bệnh. Vì thế, bệnh nhân vẫn có thể lây bệnh của mình cho người khác. Trong một số trường hợp siêu vi B có thể biến dạng sau một thời gian chữa trị bằng thuốc Epivir-HBV. Tuy nhiên, điều này không có nghĩa là siêu vi B trở nên nguy hiểm hơn, và trường hợp này cũng rất hiếm khi xảy ra.

Khi chọn lựa phương pháp điều trị, cũng cần phải lưu ý đến các phản ứng phụ của Lamivudine. Nếu so với Interferon, thì thuốc này gây ra rất ít phản ứng phụ. Trong đa số trường hợp, bệnh nhân không có phản ứng phụ nào đáng kể. Một số người có thể bị đau rát cổ họng, cảm cúm hoặc hơi mệt mỏi.

Trong một vài trường hợp rất hiếm hoi, bệnh nhân có thể bị đau

bụng, ói mửa vì viêm nặng hơn, hoặc bị viêm tụy tạng (pancreatitis).

Tuy rất hiếm khi xảy ra, nhưng nguy hiểm hơn cả là việc nhiễm độc acid lactic (lactic acidosis) và sưng gan trầm trọng (severe hepatomegaly). Trường hợp này thường xảy ra ở những phụ nữ quá mập, tuy hiếm hoi nhưng có thể nguy hiểm đến tính mạng. Ngoài ra, giống như các loại thuốc trụ sinh khác, một số siêu vi B có thể trở nên quen thuốc và khó điều trị hơn.

Thuốc Epivir-HBV cũng được khuyến cáo là không được dùng cho phụ nữ có thai. Điều này có nghĩa là thuốc có thể gây ảnh hưởng không tốt đến bào thai. Vì thế, phụ nữ đang mang thai chỉ được dùng thuốc này trong trường hợp quá cấp thiết và không thể tránh được. Hiện nay tuy thuốc Epivir-HBV đã chứng tỏ là rất an toàn cho người dùng, nhưng lại có thể gây ảnh hưởng xấu đến sự tăng trưởng của bào thai, nên những phụ nữ đang phải dùng uống thuốc Epivir-HBV nên tránh có thai.

Ngoài hai loại thuốc kể trên, còn có một số thuốc khác đang được thử nghiệm trong việc điều trị bệnh viêm gan B mạn tính. Tuy nhiên, đa số các loại thuốc này, hoặc chưa chứng tỏ được công năng điều trị của mình, hoặc vẫn còn đang trong vòng nghiên cứu.

Một trong các loại thuốc này hiện vẫn được một số người sử dụng trong điều trị bệnh viêm gan là thymosin, một loại kích thích tố lấy từ tuyến ức (thymic glands). Người ta cho rằng kích thích tố này có thể gây ảnh hưởng trực tiếp đến hệ thống miễn nhiễm bằng cách kích thích những bạch huyết cầu tăng trưởng nhanh chóng hơn. Chất Interferon sẽ được tạo ra nhiều hơn trong cơ thể. Trong 2 cuộc nghiên cứu khác nhau, thuốc thymosin đã mang lại một số kết quả tương đối khả quan trong việc điều trị bệnh viêm gan

siêu vi B. Nhưng trong một cuộc nghiên cứu thứ 3, thuốc thymosin lại tỏ ra hoàn toàn không có hiệu lực nếu so sánh với thuốc Interferon. Tuy thymosin chưa được công nhận chính thức trong việc điều trị các bệnh viêm gan siêu vi B và C, nhưng người ta tin rằng nếu dùng kết hợp với thuốc Interferon, kết quả chữa trị có thể sẽ tốt hơn.

VI. Chủng ngừa bệnh viêm gan siêu vi B

1. Ích lợi của việc chủng ngừa

Chúng ta đã biết là cho đến nay vẫn chưa có thuốc đặc hiệu để điều trị viêm gan siêu vi B cấp tính. Chúng ta cũng hoàn toàn chưa có một phương thức nào để tác động tích cực vào quá trình diễn tiến của bệnh trong giai đoạn này.

Chuyển sang giai đoạn mạn tính, tiên liệu bệnh càng u ám hơn, bởi vì hy vọng được khỏi bệnh “tự nhiên” không còn nữa. Để đảm bảo mức độ an toàn, người bệnh cần phải được theo dõi qua các kết quả xét nghiệm máu định kỳ, mà điều này trong thực tế rất ít khi được tuân thủ, bởi sự khó khăn cũng như tốn kém để có thể thực hiện được.

Nếu không may kéo dài đến thời gian bệnh bộc phát, gan tổn thương, hoặc dẫn đến xơ gan, chai gan hoặc ung thư gan, thì cái giá phải trả quả là quá đắt!

Một mối nguy hiểm quan trọng nữa là tính cách tiềm ẩn khó phát hiện của bệnh. Rất nhiều người mắc bệnh mà không hề hay biết, vì thế vô tình gieo rắc căn bệnh ra khắp nơi, đồng thời bản thân mình thì cũng không có bất cứ một biện pháp ngăn chặn nào, cho đến khi căn bệnh bùng phát và tất cả đều ... sụp đổ.

Thật may mắn là chúng ta đã có một lựa chọn khác tốt hơn nhiều, không nhất thiết phải cúi đầu phó mặc cho số phận, bởi vì thuốc chủng ngừa viêm

gan siêu vi B hiện nay đã được sử dụng rộng rãi với hiệu quả chắc chắn trên 90% và có tác dụng bảo vệ kéo dài.

Chi phí để chích ngừa hiện nay tại Việt Nam cũng không quá cao. Và nếu chúng ta đã hiểu được sự nguy hiểm như thế nào của căn bệnh này thì ích lợi của việc chủng ngừa quả thật là đã quá rõ ràng.

2. Đối tượng cần được chủng ngừa

Một cách lý tưởng, tất cả mọi người đều nên chủng ngừa viêm gan siêu vi B. Lý do thứ nhất là vì lợi ích của bản thân mình, bởi vì tất cả những người đã mắc vào bệnh viêm gan siêu vi B đều hiểu rất rõ câu “Sức khoẻ quý hơn vàng.” Lý do thứ hai là tính chất xã hội của căn bệnh. Sự “an nguy” của mỗi cá nhân trong trường hợp này đều có sự gắn bó nhất định với cộng đồng xã hội, và việc chủng ngừa viêm gan siêu vi B là một hành vi sáng suốt biểu lộ tinh thần trách nhiệm cao của mỗi người.

Nhiều nơi trên thế giới hiện nay đã áp dụng các chế độ chủng ngừa tập thể để chống lại sự lây lan của bệnh viêm gan siêu vi B. Tuy nhiên, thực tế là cho đến nay không phải đâu đâu cũng đều làm được điều đó. Nhất là ở các nước nghèo thì điều này càng khó thực hiện hơn.

Trong điều kiện thực tế, vẫn còn cần thiết phải phân ra một số đối tượng có “ưu tiên” cao hơn trong việc chủng ngừa, có nghĩa là cần thiết phải xem xét ngay việc chủng ngừa để đảm bảo sức khoẻ. Căn cứ vào các điều kiện lây lan của siêu vi B như chúng ta vừa tìm hiểu, có thể tạm kể ra đây một số đối tượng có nguy cơ mắc bệnh khá cao hơn so với những người bình thường:

 Tất cả thân nhân sống chung

trong gia đình với người đã nhiễm siêu vi B.

 Những người – thường là các nhân viên y tế – thường xuyên tiếp xúc với máu và dịch tiết của bệnh nhân.

 Những người có tiếp xúc qua da và niêm mạc với máu và các chất dịch bị nghi ngờ là có chứa siêu vi B.

 Những người thường phải được truyền máu hoặc các chế phẩm của máu do các yêu cầu điều trị khác.

 Trẻ em từ sơ sinh cho đến 15 tuổi.

 Những người chích ma tuý.

 Những người thường xuyên lọc thận.

 Những người đồng tính luyến ái hoặc thường có quan hệ tình dục với nhiều người.

Vì bệnh viêm gan siêu vi B có thể gây bệnh và chấm dứt mà bệnh nhân không hề hay biết, nên có nhiều trường hợp đã miễn nhiễm với siêu vi B mà bản thân cũng không biết. Vì thế, một số người đề nghị nên thử máu trước khi chủng ngừa. Nếu kết quả cho thấy đã có kháng thể chống siêu vi B thì việc chủng ngừa là không cần thiết.

Về mặt tác dụng của thuốc, cho dù là người đã miễn nhiễm với siêu vi B cũng sẽ không bị ảnh hưởng xấu nào khi chủng ngừa siêu vi B. Tác dụng xấu duy nhất là sự tốn kém, nghĩa là phải chi ra số tiền chủng ngừa không cần thiết.

Tuy nhiên, nếu kết quả cho thấy là không có kháng thể chống siêu vi B trong máu, người chủng ngừa xem như phải mất thêm chi phí cho việc thử máu trước.

Việc thử máu trước, do đó là không cần thiết, nhưng có thể do mỗi người tự cân nhắc để quyết định. Nếu căn cứ vào các số liệu thống kê thì xác xuất của số người có kháng thể chống siêu vi B ước chừng là 15% trong dân số Việt Nam. Hay nói khác đi thì trong 85% trường hợp, việc thử máu chỉ gây tốn kém thêm cho chi phí chủng ngừa mà thôi.

3.

Các phương pháp chủng ngừa hiện nay

Giống như với bệnh viêm gan siêu vi A, hiện nay có hai phương pháp chủng ngừa khác nhau đối với bệnh viêm gan siêu vi B. Đó là chủng ngừa chủ động (active vaccination) và chủng ngừa thụ động (passive vaccination).

a. Chủng ngừa chủ động (active vaccination)

Phương pháp này tạo một điều kiện “giống như bệnh” nhằm kích thích cơ thể tự tạo ra kháng thể chống lại siêu vi B.

Tại Hoa Kỳ, trước đây phương pháp chủng ngừa này chỉ được sử dụng hạn chế cho một số người chọn lọc như các bác sĩ, nha sĩ, y tá hoặc những người tiếp xúc hoặc làm việc liên quan đến máu một cách thường xuyên. Nhưng vào đầu năm 1991, người ta bắt đầu khuyến khích chủng ngừa bệnh viêm gan B cho tất cả các trẻ sơ sinh. Sau đó vào năm 1994, với mục đích xoá bỏ bệnh viêm gan B trên toàn lãnh thổ, chính phủ Hoa Kỳ đã buộc tất cả các trẻ em dưới 11 tuổi phải được chủng ngừa viêm gan B trước khi nhập học.

Thuốc chủng ngừa siêu vi B tương đối rẻ tiền và rất an toàn, nên việc chủng ngừa cho toàn xã hội hy vọng là có thể thực hiện được, nếu mỗi người đều hiểu được tầm quan trọng của việc chủng ngừa.

Hiện nay, ngoài các thuốc chủng ngừa của nước ngoài như Recombivax HB và Engerix-B, đã có loại thuốc chủng tái tổ hợp do Việt Nam sản xuất, giá thành rẻ và hiệu quả chấp nhận được.

Thuốc chủng ngừa siêu vi B thường được dùng theo phương thức nhắc lại nhiều lần, thông thường nhất là 3 mũi trong thời gian 6 tháng. Hơn 95% bệnh nhân sẽ được miễn nhiễm sau khi được tiêm mũi thứ 3. Nếu bệnh nhân vẫn chưa có kháng thể chống siêu vi B sau mũi thứ ba, họ có thể phải chích thêm mũi thứ tư hoặc thứ năm.

Một khi thuốc chủng ngừa đã có tác dụng và cơ thể đã tạo ra kháng thể, khả năng miễn nhiễm sẽ được kéo dài và không phải lo lắng gì nữa.

Trong một số trường hợp đặc biệt, có thể cần đến các xét nghiệm để xác định nồng độ chất kháng thể HBsAb. Nếu không có – trường hợp này rất hiếm – hoặc có với nồng độ thấp hơn yêu cầu (dưới 10 IU/L), sẽ cần phải tiếp tục thêm một số mũi thuốc nữa.

Tuy được xác định là rất an toàn, nhưng một đôi khi vẫn có những phản ứng cần biết để tránh sự lo lắng không cần thiết.

Trong khoảng 10% trường hợp chủng ngừa, ngay vị trí chích thuốc có các triệu chứng hơi sưng đỏ và gây đau. Tuy nhiên, phản ứng có tính chất lành tính và sẽ biến mất rất nhanh.

Với một tỷ lệ hiếm hoi hơn nhiều, chỉ có một người trong 60.000 người có thể sẽ có phản ứng toàn thân. Các triệu chứng điển hình là nhức đầu, sốt nóng, mệt mỏi, nổi ban đỏ...

Các phản ứng dị ứng với thuốc cũng có xảy ra nhưng cực kỳ hiếm thấy.

Người ta ước tính đã có đến hơn 550.000.000 người đã sử dụng thuốc chủng ngừa viêm gan siêu vi B trên toàn thế giới, và không có phản ứng phụ nào nguy hiểm khác hơn. Vì thế, mức độ an toàn của thuốc đã được công nhận.

b. Chủng ngừa thụ động (passive vacci¬nation)

Đây là phương pháp đưa trực tiếp kháng thể chống siêu vi B vào máu bằng một loại huyết thanh miễn dịch đặc hiệu (hepatitis B immune globuline) để tạo khả năng miễn nhiễm ngay tức thì. Thuốc hoạt động theo nguyên tắc chủ yếu là làm trung hoà kháng nguyên bề mặt của siêu vi B (HbsAg). Tuy vậy, tác dụng của thuốc không thể kéo dài được lâu.

Người mẹ có siêu vi B trong máu sẽ có nguy cơ truyền bệnh trực tiếp

cho con. Vì thế tất cả các phụ nữ trong thời kỳ thai nghén cần phải làm xét nghiệm chất HBsAg. Nếu xét nghiệm là dương tính, trẻ sơ sinh con của những người mẹ này phải được chủng ngừa theo phương thức thụ động này ngay lập tức hoặc trễ nhất là trong vòng 12 tiếng sau khi ra đời.

Những người được xác định là vừa tiếp xúc với máu của người có bệnh viêm gan B qua bất cứ một hình thức nào đó, đều cần đến phương pháp chủng ngừa này ngay lập tức.

Những người tự biết là mình vừa có quan hệ tình dục với người có bệnh viêm gan B cũng là đối tượng thích hợp của phương pháp này.

Để thuốc phát huy hiệu lực tốt nhất, cần sử dụng càng sớm càng tốt ngay sau khi phát hiện các nguy cơ nhiễm bệnh. Thời gian chậm trễ tối đa không nên vượt quá là 48 giờ đồng hồ. Tuy nhiên, nếu được sử dụng sớm hơn, hiệu quả thuốc sẽ tăng cao hơn. Thuốc sẽ không có hiệu lực nếu sử dụng quá trễ.

Những trường hợp ghép gan (liver transplant) cho bệnh nhân viêm gan B cũng cần dùng đến phương pháp này. Mục đích chủng ngừa trong trường hợp này là để ngăn chặn siêu vi có sẵn trong cơ thể người bệnh tấn công vào lá gan vừa mới ghép.

c. Thức ăn có tác dụng chủng ngừa chăng?

Tuy giá thành của thuốc chủng ngừa siêu vi không cao lắm so với những ích lợi mà nó mang lại, nhưng việc vận chuyển thuốc khá khó khăn vì phải được giữ lạnh, nên rất nhiều trẻ em tại các nước nghèo hoặc đang phát triển vẫn còn chưa được chủng ngừa viêm gan siêu vi B. Vì thế, bệnh còn lan rộng trên khắp thế giới.

Gần đây, người ta vừa khám phá ra công dụng của thức ăn trong việc phòng ngừa bệnh viêm gan B. Các khoa học gia vừa dùng

phương pháp cấy gen để tạo ra được một loại khoai tây đặc biệt (genetically modified potato) với khả năng kích thích bạch huyết cầu tạo ra kháng thể chống siêu vi B. Tuy nhiên, việc này vẫn còn đang trong vòng thử nghiệm. Hy vọng rằng trong một tương lai gần đây, chúng ta chỉ cần ăn một củ khoai tây loại này là sẽ được miễn nhiễm đối với bệnh viêm gan siêu vi B.

° ° °



Cho đến nay viêm gan siêu vi B vẫn là một trong những căn bệnh truyền nhiễm nguy hiểm nhất trên toàn thế giới. Những kiến thức không đầy đủ về căn bệnh này chính là một trong các nguyên nhân quan trọng dẫn đến việc có quá nhiều người phải nhận lãnh hậu quả nghiêm trọng do nó tạo ra.

Mặc dù còn có nhiều hạn chế trong việc đối phó với bệnh viêm gan siêu vi B, nhưng nếu được phát hiện kịp thời người ta vẫn có thể ngăn ngừa hoặc làm giảm nhẹ đi rất nhiều tác hại của bệnh.

Việc chủng ngừa viêm gan siêu vi B vẫn là một chọn lựa sáng suốt và ít tốn kém nhất nếu đem so với những gì mà căn bệnh này gây ra cho chúng ta.



Warning: Undefined array key 12117 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12118 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12119 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12120 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12121 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12122 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12123 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12124 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12125 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12126 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12127 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12128 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12129 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12130 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12131 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12132 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12133 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12134 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12135 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12136 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12137 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12138 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12139 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12140 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12141 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12142 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12143 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12144 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12145 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12146 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12147 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12148 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12149 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12150 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12151 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12152 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12153 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12154 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12155 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12156 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12157 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12158 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12159 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12160 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12161 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12162 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12163 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12164 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12165 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12166 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12167 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12168 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12169 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12170 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12171 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12172 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12173 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12174 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12175 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12176 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12177 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12178 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12179 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12180 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12181 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12182 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12183 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12184 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12185 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12186 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12187 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12188 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12189 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12190 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12191 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12192 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12193 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12194 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12195 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12196 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12197 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12198 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12199 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12200 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12201 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12202 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12203 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12204 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12205 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12206 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12207 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12208 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12209 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12210 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12211 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12212 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12213 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12214 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12215 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12216 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12217 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12218 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12219 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12220 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12221 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12222 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12223 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12224 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12225 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12226 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12227 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12228 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12229 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12230 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12231 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12232 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12233 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12234 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12235 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12236 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12237 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12238 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 12239 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81