I. Khái quát về bệnh viêm gan siêu vi D

Siêu vi viêm gan D – hay Delta – là một loại siêu vi có cấu trúc đơn sơ, không toàn vẹn. Vì thế, siêu vi D không tự mình gây bệnh viêm gan mà phải “hợp tác” với siêu vi viêm gan B.

Tương tự như bệnh viêm gan siêu vi B, bệnh viêm gan siêu vi D lây lan qua đường máu và các hoạt động tình dục, không lây qua thức ăn, nước uống. Vì là một dạng siêu vi gây bệnh “ăn theo”, nên siêu vi D chỉ lây lan cho những ai chưa có kháng thể chống siêu vi viêm gan B mà thôi. Vì thế nếu đã được miễn nhiễm đối với viêm gan B thì cũng xem như miễn nhiễm đối với viêm gan D.

Tuy nhiên, tính chất “ăn theo” của bệnh viêm gan siêu vi D không dễ coi thường chút nào. Tùy theo thời điểm bị nhiễm bệnh và mối tương quan với siêu vi viêm gan B, bệnh có thể trở nên rất nguy hiểm và có khả năng đưa đến tử vong trong một thời gian ngắn.

Cho tới nay, cùng với bệnh viêm gan siêu vi C, bệnh viêm gan siêu vi D được xem là những siêu vi gây viêm gan nguy hiểm nhất, với khả năng tàn phá lá gan rất nhanh chóng.

II. Vài đặc điểm của siêu vi D

Siêu vi viêm gan D được Rizzetto khám phá ra vào năm 1977. Đây là một loại vi khuẩn có cấu trúc rất đơn sơ tương tự như các loài siêu vi thực vật (viroid hoặc virusoid). Vì thế, chúng được xem là một loại siêu vi “không trọn vẹn”. Khi sinh trưởng đơn độc, chúng không đủ khả năng gây bệnh. Tuy nhiên, với sự hiện diện đồng thời của siêu vi viêm gan B trong máu, chúng có thể sẽ trở nên rất hung hãn và có khả năng “hợp tác” với siêu vi viêm gan B để

tàn phá các tế bào gan một cách cực kỳ nhanh chóng.

Nói một cách khác, khi xuất hiện đồng thời với siêu vi viêm gan B, siêu vi viêm gan D sẽ chuyển đổi vai trò của mình từ một nhiễm thể RNA “không hồn” thành một trong những siêu vi gây viêm gan nguy hiểm nhất cho nhân loại.

Người ta hiện đã nhận dạng được ít nhất là 3 kiểu loại gen (genotype) khác nhau của siêu vi viêm gan D. Siêu vi D1 được tìm thấy khắp nơi trên thế giới, siêu vi D2 được tìm ra tại Đài Loan, siêu vi D3 được tìm thấy nhiều nhất ở Châu Mỹ Latin. Siêu vi D2 ít gây bệnh hơn hai loại kia, và siêu vi D3 được xem là nguy hiểm nhất.

Sự hợp tác phụ thuộc giữa siêu vi viêm gan D với siêu vi viêm gan B được thể hiện rất rõ trong cách thức “hoạt động” của chúng. Siêu vi viêm gan D đã lợi dụng lớp “vỏ bọc” kiên cố của chất kháng nguyên HBsAg làm “áo giáp” bảo vệ cho chính mình. Không có chất HBsAg “xài chung” của siêu vi viêm gan B, chúng không thể nào xâm nhập được vào tế bào gan, và ngay cả nếu như sinh trưởng được trong các tế bào gan, chúng cũng sẽ không có khả năng truyền nhiễm và lan tràn từ tế bào này sang tế bào kia. Nói một cách dễ hiểu, siêu vi viêm gan D giống như một “viên đạn”, cần phải kết hợp với “cây súng” là siêu vi viêm gan B mới có được khả năng tàn phá cơ thể người bệnh.

Do sự “phụ thuộc” của siêu vi viêm gan D vào siêu vi viêm gan B, nên bệnh viêm gan D có thể nói là một kiểu bệnh truyền nhiễm “có điều kiện”. Điều đó có nghĩa là, bệnh chỉ nguy hiểm đối với những ai đang hoặc sẽ mắc bệnh viêm gan B mà thôi.

Nói

một cách khác, bệnh chỉ lây lan với những ai chưa có kháng thể chống lại siêu vi viêm gan B. Những người đã có khả năng miễn nhiễm đối với bệnh viêm gan B sẽ không phải là đối tượng nhắm đến của bệnh viêm gan siêu vi D nữa.

Tuy vậy, theo ước đoán hiện nay, với khoảng 300 triệu người đang bị viêm gan B trên toàn thế giới thì con đường “làm ăn” của siêu vi D vẫn đang rất là “phát đạt”, với khoảng 5% số người đó đã bị chúng tấn công. Nói cách khác, hiện có khoảng 15 triệu người đang mắc cả hai chứng bệnh viêm gan siêu vi B và viêm gan siêu vi D.

Những nỗ lực ngăn ngừa bệnh viêm gan siêu vi B vì thế trực tiếp làm giảm đi số người bị nhiễm siêu vi D. Tuy nhiên, cho đến nay “thành quả” của loại siêu vi này vẫn rất đáng lo ngại, với tỷ lệ nhiễm bệnh tương đối cao, từ 1.4% đến 8.0% tùy theo từng nơi trên thế giới. Phụ thuộc vào siêu vi B, nên tỷ lệ này cũng là cao nhất ở các nước nghèo và chậm tiến.

Vì bệnh lây lan chủ yếu qua đường máu, nên có khoảng từ 20% đến 53% những người chích ma túy, nhất là trong điều kiện dùng chung kim chích, và từ 48% đến 80% những người mắc bệnh huyết hữu (hemophilia) đã và đang mắc vào cả hai căn bệnh bệnh viêm gan siêu vi B và siêu vi D. Ngay như tại Hoa Kỳ là một trong những nơi có tỷ lệ nhiễm bệnh viêm gan B thấp nhất thế giới, mỗi năm cũng có chừng 7.500 người bị nhiễm siêu vi D.

Kháng nguyên HbsAg hiện diện trong máu những người có bệnh viêm gan siêu vi B dường như có khả năng thu hút siêu vi viêm gan D một cách mãnh liệt và thúc đẩy sự tăng trưởng của chúng một

cách rất nhanh chóng. Vì thế, chỉ cần một số rất ít siêu vi viêm gan D cũng có thể truyền bệnh từ người này sang người khác một cách dễ dàng.

Trong những năm gần đây, việc chủng ngừa bệnh viêm gan siêu vi B được mở rộng cho mọi đối tượng trong xã hội. Yếu tố tích cực này đã góp phần đáng kể trong việc làm cho số người bị nhiễm siêu vi viêm gan D ngày càng giảm nhanh.

Tuy không lây lan mạnh qua các hoạt động tình dục – với tỷ lệ khá thấp – nhưng nguy cơ mắc bệnh khi giao hợp với người bị nhiễm siêu vi D cũng cần phải chú ý. Tốt nhất vẫn phải là “phòng bệnh hơn chữa bệnh”.

Những người chích ma túy là “con mồi” béo bở cho sự lây lan của siêu vi D, nhất là khi họ dùng chung kim chích. Tại Đài Loan chẳng hạn, hơn 90% bệnh nhân viêm gan B bị lây từ việc chích ma túy đã cùng lúc nhiễm bệnh viêm gan D. Những người này cũng rất dễ nhiễm vi khuẩn HIV.

III. Xác định bệnh viêm gan siêu vi D

1. Xét nghiệm máu

Tương tự như những bệnh viêm gan do siêu vi khác, xét nghiệm máu vẫn là phương pháp chính xác và duy nhất trong việc xác định bệnh viêm gan siêu vi D. Kết quả xét nghiệm máu nếu cho thấy nhiễm thể HDV-RNA tăng cao, hoặc kháng nguyên HDAg dương tính, là những dấu hiệu nhiễm siêu vi D.

Tuy nhiên, trong một số trường hợp khi tế bào gan đã bị tàn phá quá nặng nề, kháng nguyên HDAg có thể sẽ trở thành âm tính. Vì thế, để xác định bệnh viêm gan D trong số những bệnh nhân đã bị viêm gan B – nghĩa là có kết quả HbsAg dương tính –thường cần phải xét nghiệm tìm kháng thể chống siêu vi viêm gan D, HDV-Ab (Hepatitis D Virus-Antibody), nhất là kháng

thể “cấp tính” anti-HD IgM. Thông thường, ngay cả khi bệnh đã thành mạn tính, chất kháng thể này vẫn tiếp tục dương tính trong một thời gian rất lâu. Hàm lượng kháng thể này càng cao thì mức độ tàn phá của lá gan có khả năng càng nặng nề hơn.

Một trong những xét nghiệm máu quan trọng trong việc điều trị bệnh viêm gan siêu vi D là xét nghiệm HBeAg. Kháng nguyên này cho biết siêu vi viêm gan B đang sinh sôi nẩy nở một cách nhanh chóng, tạo điều kiện cho siêu vi viêm gan D phát triển thuận lợi và có đủ “năng lực” tấn công. Những bệnh nhân với kháng nguyên HBeAg dương tính, nếu bị lây thêm bệnh viêm gan D thường sẽ gặp rất nhiều nguy hiểm. Bệnh viêm gan dễ chuyển biến thành ác tính và đưa đến tử vong.

2. Siêu âm gan

Siêu âm gan cũng là một phương pháp giúp cho bác sĩ điều trị có thêm những thông tin hữu ích về bệnh trạng. Tuy nhiên, những thông tin này không đủ để xác định bệnh viêm gan siêu vi D.

IV. Diễn tiến của bệnh viêm gan siêu vi D

Triệu chứng của bệnh viêm gan siêu vi D cũng thay đổi phụ thuộc vào mức độ thương tổn của gan do siêu vi viêm gan B gây ra. Nếu siêu vi viêm gan B đã “khai chiến” và đang tàn phá các tế bào gan, siêu vi viêm gan D cũng sẽ “hùa theo”. Nếu siêu vi viêm gan B “chiến bại” và bị hệ thống miễn nhiễm của cơ thể tiêu diệt, siêu vi viêm gan D cũng sẽ “chết theo”.

Vì như chúng ta đã biết, đa số bệnh nhân viêm gan B không cần chữa trị cũng có khả năng tự lành bệnh, nên chỉ với một thiểu số kém may mắn thì bệnh mới tiếp tục phát triển và dẫn đến chai gan. Trong những trường hợp không may đó, cũng giống như viêm

gan B và C, siêu vi viêm gan D có thể gây ra viêm gan cấp tính và sau đó cũng có thể chuyển sang viêm gan mạn tính.

1. Viêm gan siêu vi D cấp tính

Khi bị nhiễm siêu vi D, người bệnh có thể rơi vào một trong hai trường hợp. Có thể đồng thời bị nhiễm cả hai loại siêu vi B và siêu vi D, thường gọi là đồng nhiễm (coinfection), hoặc đã nhiễm siêu vi viêm gan B trước một thời gian rồi mới nhiễm siêu vi viêm gan D, hay thường gọi là bội nhiễm (superinfection).

Trong cả 2 trường hợp này, với sự “tiếp sức” của siêu vi viêm gan D, các tế bào gan của bệnh nhân viêm gan siêu vi B sẽ bị tàn phá một cách nhanh chóng hơn, nhất là trong trường hợp bội nhiễm.

a. Đồng nhiễm (coinfection)

Bệnh viêm gan siêu vi D thường gây ra những triệu chứng tương tự như bệnh viêm gan B. Vì cùng lúc cơ thể bị tấn công bởi 2 loại siêu vi viêm gan khác nhau nên những triệu chứng có thể sẽ nặng nề hơn và cơn bệnh cấp tính có thể kéo dài hơn.

Theo kết quả nghiên cứu sự thay đổi phân hóa tố ALT trong máu bệnh nhân, trong trường hợp bệnh viêm gan cấp tính đồng nhiễm siêu vi B và D, thường có hai đợt chuyển biến nối tiếp theo nhau. Lần gia tăng phân hóa tố ALT thứ nhất là do viêm gan cấp tính siêu vi B gây ra, lần thứ hai tiếp theo sau đó là do viêm gan siêu vi D gây ra.

Do đó, trong thực tế diễn tiến của bệnh khi đồng nhiễm cả viêm gan siêu vi B và siêu vi D, các triệu chứng điển hình của bệnh viêm gan B sẽ xuất hiện trước. Sau đó, khi bệnh có vẻ như đang thuyên giảm thì những triệu chứng như vàng da, đau đầu, buồn nôn, chóng mặt ... lại

bắt đầu tái phát. Đây là tác động gây ra do sự “hùa theo” của bệnh viêm gan siêu vi D.

Tùy theo độ tuổi và thể trạng khi bị nhiễm bệnh, những triệu chứng có thể rất rõ rệt hoặc chỉ mơ hồ. Bệnh nhân càng ít tuổi thì triệu chứng bệnh càng mờ nhạt, bệnh nhân đã trưởng thành thì các triệu chứng có thể sẽ mãnh liệt, nặng nề hơn.

Sự mờ nhạt của các triệu chứng bệnh, tiếc thay, không phải là dấu hiệu may mắn. Bởi vì chính những trường hợp này có nguy cơ chuyển sang viêm gan mạn tính nhiều hơn. Trẻ sơ sinh hoặc các em bé còn ít tuổi thường không có nhiều triệu chứng trong giai đoạn viêm gan cấp tính, nhưng sau đó thì đa số chuyển sang viêm gan mạn tính. Ngược lại, những người đã trưởng thành, với hệ thống miễn nhiễm của cơ thể hoàn chỉnh hơn, sẽ phản ứng dữ dội khi bị siêu vi xâm nhập, gây ra những triệu chứng nặng nề, mãnh liệt hơn. Nhưng sau đó, khả năng tiêu diệt hết siêu vi và khỏi bệnh hoàn toàn là rất cao, chỉ một số rất ít chuyển sang viêm gan mạn tính.

Nhận xét này cho thấy việc phát hiện bệnh ở những phụ nữ đang có thai hoặc trong độ tuổi sinh đẻ là rất quan trọng. Bởi vì sự phát hiện bệnh ở các đối tượng này sẽ giúp bảo vệ an toàn hơn cho các cháu bé sơ sinh trước nguy cơ nhiễm bệnh rất cao và vô cùng nguy hiểm vì mối đe dọa chuyển sang viêm gan mạn tính sau đó.

b. Bội nhiễm (Superinfetion)

Bội nhiễm là trường hợp rất nguy hiểm. Với sự phát triển của siêu vi viêm gan D trong một cơ thể đang bị tấn công bởi siêu vi viêm gan B, bệnh sẽ trở nên trầm trọng, với những hậu quả vô cùng tai hại trong một thời gian rất ngắn.

Trong một số

trường hợp, khi siêu vi viêm gan B đang trong trạng thái “yên nghỉ” thụ động không gây tổn hại cho gan – trường hợp của những người lành mang siêu vi (healthy carriers) như đã nói trước đây –, sự tiếp xúc với siêu vi viêm gan D sẽ “đánh thức” siêu vi B và khởi đầu cho một giai đoạn tàn phá các tế bào gan một cách rất nhanh chóng, có thể là chỉ trong một thời gian từ 3 đến 5 năm.

Vì thế, tuy là một loại siêu vi “không trọn vẹn”, nhưng với khả năng “đánh thức” siêu vi viêm gan B đang “ngủ say” thì siêu vi D đã trở thành một loại siêu vi rất nguy hiểm. Và sự “hợp tác” của siêu vi D với siêu vi B trong cuộc chiến tàn phá các tế bào gan sẽ càng làm cho căn bệnh trở nên cực kỳ nghiêm trọng.

2. Viêm gan siêu vi D mạn tính

Kết quả khảo sát qua nồng độ ALT trong máu bệnh nhân nhiễm siêu vi D – và tất nhiên là cả siêu vi B – cho thấy chất men gan này thường liên tục gia tăng, ngay cả khi đã có những dấu hiệu phản ứng tích cực của hệ thống miễn nhiễm trong cơ thể. Hay nói cách khác, bệnh có rất nhiều nguy cơ chuyển sang viêm gan mạn tính.

Người ta phát hiện ra bệnh viêm gan siêu vi D vào những năm của thập niên 1970. Lúc đó, người ta cho rằng siêu vi viêm gan D có thể tàn phá các tế bào gan một cách rất nhanh chóng, khiến cho đa số bệnh nhân sẽ tử vong trong một thời gian ngắn từ một vài tháng đến một vài năm.

Tuy nhiên, theo những kết quả khảo sát gần đây nhất, sự tiến triển của bệnh thay đổi một cách khác nhau tùy theo từng trường hợp nhiễm bệnh.

– Khoảng 15% bệnh nhân bội nhiễm siêu vi viêm gan D sẽ

phát bệnh một cách cực kỳ nhanh chóng, và gan sẽ bị chai trong vòng 12 tháng.

– Khoảng 15% bệnh nhân khác may mắn hơn sẽ hoàn toàn khỏi bệnh.

– Trong 70% bệnh nhân còn lại, tuy khả năng tàn phá và thay đổi cấu trúc của gan có thể xảy ra rất nhanh chóng, dẫn đến chai gan chỉ trong vòng một vài năm, nhưng bệnh cũng có thể sẽ “dậm chân tại chỗ” trong vòng 20 đến 30 năm trước khi “dứt điểm”.



Nếu so với bệnh viêm gan siêu vi B thuần túy và viêm gan siêu vi C, bệnh nhân viêm gan D sẽ bị chai gan sớm hơn khoảng 10 đến 20 năm. Khoảng 40% bệnh nhân chai gan gây ra bởi siêu vi viêm gan D sẽ bị ung thư gan trong vòng 12 năm. Thông thường những người viêm gan D vì lây qua đường tiêm chích ma túy sẽ bị chai gan nhanh chóng hơn so với những bệnh nhân viêm gan D vì lây lan qua những nguyên nhân khác.

V. Điều trị bệnh viêm gan siêu vi D

1. Viêm gan siêu vi D cấp tính

Vì viêm gan D cấp tính dễ trở thành ác tính, người bệnh cần được theo dõi một cách cẩn thận. Tuy nhiên, trừ những trường hợp bộc phát rất nghiêm trọng, còn thì đa số người bệnh thường không cần phải vào bệnh viện, có thể được điều trị và theo dõi tại nhà.

Khi bệnh trở thành ác tính, người bệnh có những triệu chứng của loạn trí như mất tự chủ, dễ quên, nói lảm nhảm... Nặng hơn nữa có thể sẽ hôn mê, bất tỉnh ... Trong trường hợp máu trở nên quá loãng, người bệnh có thể bị chảy máu cam, ói ra máu, phân đen như mực, và da dễ bị bầm tím. Đây là những trường hợp cần đưa người bệnh vào bệnh viện ngay để theo dõi và can thiệp kịp thời. Cơ may sống sót của những trường hợp

này là rất thấp, bởi vì gan có thể bị tàn phá một cách rất nhanh chóng và nếu không được ghép gan, bệnh nhân sẽ tử vong.

2. Viêm gan siêu vi D mạn tính

Thuốc điều trị viêm gan siêu vi D hiện nay thường được dùng là Interferon-alfa. Thuốc được dùng cho cả hai trường hợp viêm gan D cấp tính và mạn tính. Tuy nhiên, đối với giai đoạn viêm cấp tính thì phản ứng của cơ thể là chính, và việc theo dõi bệnh trạng đóng vai trò quan trọng hơn. Vì thế, thuốc được dùng chủ yếu để điều trị khi bệnh được xác định đã chuyển sang giai đoạn mạn tính.

Trong khi đa số bệnh nhân viêm gan siêu vi B có thể sẽ khỏi bệnh mà không cần điều trị, thì bệnh viêm gan siêu vi D có nhiều khuynh hướng chuyển thành mạn tính và tiếp tục tàn phá các tế bào gan. Vì thế, siêu vi viêm gan D được xem là một trong những siêu vi viêm gan tàn độc và nguy hiểm nhất, cũng như “cứng đầu” và khó điều trị nhất.

Thời gian điều trị bệnh viêm gan siêu vi D kéo dài gấp 5 lần so với viêm gan siêu vi B, và lượng thuốc được dùng phải nhiều gấp 2 lần so với điều trị viêm gan siêu vi C.

Liều lượng thuốc điều trị hiện nay thường là từ 5 đến 9 triệu đơn vị thuốc (unit) tiêm dưới da mỗi tuần ba lần, hoặc 5 triệu đơn vị thuốc mỗi ngày, trong một thời gian trung bình là từ 14 đến 16 tháng. Do điều trị nhiều thuốc và quá lâu, có nhiều bệnh nhân không thể tiếp tục điều trị vì bị quá nhiều phản ứng phụ, nhất là những triệu chứng bệnh tâm thần. Đáng kể nhất trong số các phản ứng phụ là tâm trạng buồn phiền, chán nản và nhiều khi có ý định tự tử.

Nhưng ngay cả

khi đã rất “nặng tay” trong việc điều trị đến như thế, vẫn chỉ có khoảng 40 đến 70% bệnh nhân có thể bình thường hóa các phân tố hóa ALT và AST mà thôi. Điều đáng tiếc hơn nữa là có khoảng 60 đến 97% trong số bệnh nhân được điều trị có kết quả tốt nhưng sẽ tái phát bệnh sau khi ngưng dùng thuốc. Vì thế, khi bệnh trở nên mạn tính, nguy cơ chai gan và ung thư gan rất khó lòng tránh được.

VI. Phòng ngừa bệnh viêm gan siêu vi D

Hiện nay thuốc chủng ngừa siêu vi D vẫn còn đang trong vòng nghiên cứu. Mặc dù siêu vi D chỉ lây lan và tác hại một cách hạn chế – phụ thuộc vào siêu vi B –, nhưng người ta hy vọng nếu có thuốc chủng ngừa siêu vi D sẽ giúp đảm bảo an toàn hơn cho những bệnh nhân đã bị viêm gan siêu vi B mạn tính.

Đối với những người lành mạnh, việc phòng ngừa bệnh viêm gan siêu vi B – cụ thể nhất là bằng cách dùng thuốc chủng ngừa – là phương pháp hữu hiệu nhất để phòng ngừa bệnh viêm gan siêu vi D. Bởi vì nếu không có siêu vi B trong cơ thể thì hoàn toàn không sợ lây nhiễm siêu vi D.

Tuy nhiên, đối với những người đã mắc bệnh viêm gan B và đang điều trị thì nguy cơ mắc bệnh viêm gan siêu vi D là rất cao. Vì không có thuốc chủng ngừa dành cho bệnh viêm gan siêu vi D, nên những người đã mang siêu vi B trong người cần phải hết sức thận trọng tự bảo vệ mình trước nguy cơ bội nhiễm siêu vi D.

Sự gắn liền giữa siêu vi B và siêu vi D cho thấy các biện pháp đã áp dụng đối với siêu vi B cũng là những biện pháp cần đến để phòng ngừa siêu vi D. Hạn chế điều kiện lây

lan của siêu vi trong môi trường và thận trọng với các tình huống có thể dẫn đến lây nhiễm, đồng thời tích cực phát hiện bệnh càng sớm càng tốt để tránh vô tình lây lan cho người khác.

Tiếc thay, tại các nước nghèo hoặc đang phát triển, việc thử máu định kỳ để phát hiện bệnh chưa thể thực hiện được một cách rộng khắp đối với tất cả mọi người. Vì thế mà các biện pháp và điều kiện vệ sinh cần thiết để chống lây nhiễm qua đường máu và các hoạt động tình dục hiện nay vẫn là lời khuyên hàng đầu trong việc phòng ngừa bệnh viêm gan siêu vi D.



Warning: Undefined array key 3859 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3860 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3861 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3862 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3863 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3864 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3865 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3866 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3867 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3868 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3869 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3870 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3871 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3872 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3873 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3874 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3875 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3876 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3877 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3878 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3879 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3880 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3881 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3882 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3883 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3884 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3885 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3886 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3887 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3888 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3889 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3890 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3891 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3892 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3893 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3894 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3895 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3896 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3897 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3898 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3899 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3900 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3901 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3902 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3903 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3904 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3905 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3906 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3907 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3908 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3909 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3910 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3911 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3912 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3913 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3914 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3915 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3916 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3917 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3918 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3919 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3920 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3921 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3922 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3923 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3924 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3925 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3926 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3927 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3928 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3929 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3930 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3931 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3932 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3933 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3934 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3935 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3936 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3937 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3938 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3939 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3940 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3941 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3942 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3943 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3944 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3945 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3946 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3947 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3948 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3949 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3950 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3951 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3952 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3953 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3954 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3955 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3956 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3957 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3958 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3959 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3960 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3961 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3962 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3963 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3964 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3965 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3966 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3967 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3968 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3969 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3970 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3971 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3972 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3973 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3974 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3975 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3976 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3977 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3978 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3979 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3980 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3981 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3982 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3983 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3984 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3985 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3986 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3987 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3988 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3989 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3990 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3991 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3992 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3993 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3994 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3995 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3996 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3997 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3998 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 3999 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4000 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4001 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4002 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4003 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4004 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4005 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4006 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4007 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4008 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4009 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4010 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4011 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4012 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4013 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4014 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4015 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4016 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4017 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4018 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4019 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4020 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4021 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4022 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4023 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4024 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4025 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4026 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4027 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4028 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4029 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4030 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4031 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4032 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4033 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4034 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4035 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4036 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4037 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4038 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4039 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4040 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4041 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4042 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4043 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4044 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4045 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4046 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4047 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4048 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4049 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4050 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4051 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4052 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4053 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4054 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4055 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4056 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4057 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4058 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4059 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4060 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4061 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4062 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4063 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4064 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4065 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4066 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4067 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4068 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4069 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4070 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4071 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4072 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4073 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4074 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4075 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4076 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4077 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4078 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81

Warning: Undefined array key 4079 in /ssd/data/rmth2012/includes/thuphong.php on line 81